Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя Татьяна Юрьевна Гроздова в интервью нашему изданию рассказа о том, с чего начиналась страховая медицина в Севастополе, о принципах обязательного медицинского страхования и о том, как застрахованному защитить своё право на медицинское обслуживание.

Здравствуйте, Татьяна Юрьевна. Медицинское страхование в Севастополе осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Какие принципы финансирования она устанавливает?
В Севастополе эта программа действует с 2015 года. С этого времени мы работаем в системе, в которой работает вся страна, и никаких особенностей здесь нет – для всех субъектов федерации эта программа работает одинаково
С 2015 года на территории города Севастополя внедрена и начала функционирование система обязательного медицинского страхования РФ. Ежегодно Федеральный фонд ОМС (ФОМС) направляет территориальным фондам ОМС всех субъектов федерации субвенцию в целях финансового обеспечения расходных обязательств в сфере обязательного медицинского страхования. Также Правительством РФ ежегодно утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которой устанавливается перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Часто в СМИ представляют информацию о разных уровнях тарифов по оплате медицинских услуг в системе ОМС в регионах. Да, в каждом субъекте федерации устанавливаются свои базовые тарифы на оказание медицинской помощи в зависимости от видов: амбулаторная помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, скорая медицинская помощь. Уровень данных базовых тарифов зависит как от числа госпитализаций в медицинские учреждения, так и от установленных Минздравом России и Федеральным фондом ОМС требований. Например, в 2019 году подушевое финансирование составляет 11 800 рублей. Это число мы умножаем на количество застрахованных граждан, проживающих в городе Севастополе, и получаем размер субвенции, которая будет направлена на оплату медицинской помощи.

11 800 рублей – это ведь средняя величина? Кто-то в течение года может получить услуги на большую сумму, а кому-то они не понадобятся совсем.
Да, это среднее финансирование на одного застрахованного. Но не все граждане болеют в течение года или обращаются в поликлиники, стационары или скорую медицинскую помощь. Давайте разберёмся, что такое обязательное медицинское страхование и чем эта система отличается от бюджетной. В нашем случае в основу всего положена профилактика. Предположим, на госпитализацию нам выделили два миллиарда рублей. Вот скажите, если у нас люди будут здоровыми и не будут болеть, тариф у нас будет больше по сравнению с тем, когда все 415 тысяч населения заболеют? Это и есть принцип страхования. Вот у нас есть два миллиарда. Давайте заниматься профилактикой на амбулаторном этапе и первичной медико-санитарной помощью, когда выявленные заболевания лечить недорого. Чем меньше потребуется дорогостоящей стационарной помощи и чем больше пациентов будет обращаться в поликлиники с профилактическими целями, тем более высоко будет оплачиваться медицинская помощь в дневном и круглосуточном стационарах.
С одной стороны, система ОМС – это распределение финансирования по потребностям, а с другой, это определённая сумма денег, которая не может так вдруг, например, в сентябре, закончиться. А такое может случиться, если это не контролировать. Бюджетная система, в отличие от системы ОМС, подразумевает выделение определённого количества денег в непонятных соотношениях. Кто-то должен будет её контролировать так же, как контролируют систему ОМС. Система ОМС определяет гарантии государства бесплатного оказания медицинской помощи, включая такие критерии как: гарантия лечения и полного обеспечения медицинской помощи в круглосуточном стационаре, дневном стационаре, обеспечение гарантии оказания скорой и неотложной медицинской помощи и так далее.
Также отмечу, что в этом году наше федеральное руководство начинает полностью контролировать все виды оказания медицинской помощи. Информация о пролеченных пациентах в виде обязательной системы отчётности ежемесячно представляется в федеральный фонд ОМС и далее в Министерство здравоохранения и Правительство РФ, где эту информацию так же, как и мы, анализируют. Особенно это касается медицинской помощи, которая оказывается онкологическим больным. В соответствии с утвержденными национальными проектами территориальные фонды субъектов федерации ответственны за полное доведение до медицинских организаций финансирования. В первую очередь это касается проведения химиотерапии, лучевой терапии, оперативных методов лечения пациентов со злокачественными заболеваниями.

Расскажите, как начиналось внедрение новой системы медицинского страхования в Севастополе в 2014 году.
Несмотря на то, что официально наш территориальный фонд был создан 7 апреля, фактическую работу мы смогли начать только в конце мая. Здесь в Севастополе мы столкнулись с системой здравоохранения, которая нигде и никогда не была описана. Это была необычная система, основанная на соплатежах населения: государство практически не участвовало в финансировании. В самих больницах практически не было никакого современного оборудования, пищеблоки не работали, лекарственных препаратов принципиально не было.
Первые деньги, которые пришли в Севастопольское здравоохранение, были бюджетными – Минздрав России пытался максимально покрыть эти расходы и начинать закупки необходимого. Для нас же самой большой сложностью было то, что здесь отсутствовала жёсткая система отчётности, которая к тому времени уже была в России. Мы столкнулись со статистическими талонами 1947 года, которые вообще никак не могли характеризовать пациента. Даже когда мы сдавали первые отчёты 2015 года и пытались поднять первичную документацию, нам могли представить просто списки пациентов. В больницах не было компьютеров, мы практически сразу оснастили медорганизации компьютерами, принтерами и системами безопасной передачи данных.
Но всё-таки самым важным было создать за это время команду специалистов, которые будут работать. И это не значит, что все сотрудники ТФОМС города Севастополя приехали с материка. В нашей первой команде специалистов приехало за период с мая 2014 года по август 2014 года одиннадцать человек из разных городов России. Это профессионалы, которые хорошо знали систему обязательного медицинского страхования. Они сразу включились в работу и начали обучать всех остальных сотрудников. Сейчас у нас работает 52 человека. Это позволило до 1 января 2015 года начать функционирование системы ОМС и поддерживать её на уровне требований ФОМС на должном уровне. Проведены обучение сотрудников больниц правилам работы в информационных системах, как правильно вводить данные о пролеченных больных, как проводить электронную регистрацию пациентов, как рассчитывать тарифы, и так далее.
Система страховой медицины развивалась в России 25 лет, здесь же нам пришлось подготовиться к ней за четыре месяца. А в полном объёме в эту систему в том варианте, в котором даже другие субъекты не все работают, мы вошли в 2017 году. Главная сложность, мне кажется, была в том, что нужно было перестраивать медперсонал, но все настолько хотели это сделать, такое у всех было желание учиться, что у нас не было проблем даже при перестройке в такое короткое время. Если бы нам пришлось изменять систему, а не строить новую, это было бы сложнее, а в Севастополе всему профессиональному сообществу просто хотелось войти в новую систему здравоохранения России.

Принцип страхования подразумевает внесение застрахованным лицом периодических платежей. Если человек в России работает официально, его работодатель платит налог на медицинское страхование, который может считаться таким платежом. Если человек не работает, он этот налог не платит, но полис получает на тех же основаниях. Как это соотносится с принципами страхования?
Особенность системы медицинского страхования в России как раз в том и состоит, что это обязательное страхование для любого гражданина вне зависимости от его возраста и от того, какой достаток он имеет.
Теперь к вопросу о том, откуда берутся деньги. С одной стороны, когда мы с вами работаем, мы платим налоги, а работодатель отчисляет в налоговую службу определённые налоги на систему обязательного медицинского страхования. Всё это через налоговую систему уходит в федерацию. Если у вас «чёрная» зарплата, деньги не идут, и тогда не собирается запланированное количество средств. Мы контролируем количество неработающего населения в субъекте, и Департамент финансов ежемесячно выделает сумму, которая перечисляется как платежи Правительства Севастополя за неработающее население. Это примерно полтора миллиарда рублей. Разумеется, это движущаяся цифра, которая меняется из года в год.
Следует учитывать, что нам всегда приходит ровно столько, сколько было запланировано программой госгарантий, вне зависимости от того, сколько субъект собрал налогов. Вы прекрасно понимаете, что Севастополь и Крым с 2015 года ещё не так активно набирают налоги, но деньги мы получаем, как все субъекты федерации. Эти деньги приходят раз в месяц и через страховые организации передаются медицинским. Предположим, какая-то медицинская организация выполнила объёмы по дневному пребыванию на 100 процентов. Это значит, она получит деньги в полном объёме. А если не выполнила, то не получит. В этом отличие страхового финансирования от бюджетного.
Фонд – это не только финансирование. Он выполняет ещё две функции: контролирует работу медицинских организаций и защищает права застрахованных. Обратиться к нам может любой гражданин, имеющий полис ОМС, причём необязательно с жалобой – допустим, он собирается госпитализироваться и боится, что что-то пойдёт не так. В этом случае мы можем предоставить сопровождение сотрудником страховой медицинской организации. Это институт страховых представителей, он начал работать с 2016 года. Случаи сопровождения уже есть, и пациенты об этом знают.

Что во время госпитализации или оказания медицинской помощи может пойти не так?
К нам недавно обратился пациент, который собирался провести плановое лечение зубов. Когда он сидел в очереди, его отправили на рентгеновское обследование и сказали заплатить за него, хотя по полису ОМС рентгеновское исследование должно быть бесплатным, и кто-то действительно за него не платил. С этим вопросом он и пришёл к нам.
Мы предложили такие варианты решения. Первый вариант – сохранить все чеки и прийти в СМО за возвратом денег от медицинской организации, так как больница уже получила через СМО финансовое обеспечение данного случая лечения. Второй вариант – обратиться к главному врачу и решить этот вопрос, чтобы там не было подобных нарушений. Третий вариант – обратиться в ТФОМС или СМО, в которой вы застрахованы, чтобы вам выделили страхового представителя, который будет вас сопровождать и помогать решать проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи. Пациент выбрал третий вариант. В медицинской организации, увидев страхового представителя, удивились и сначала говорили, что страховой представитель не имеет права присутствовать при оказании медицинской помощи, но в итоге проблему удалось решить в соответствии с законодательством РФ: страховой представитель пациента может и имеет право сопровождать своего застрахованного по его заявлению на всех этапах оказания медицинской помощи. Пациент остался очень довольным оказанной медицинской помощью.
К нам также можно обратиться, если вы недовольны качеством медицинских услуг, этикой и деонтологией медицинских работников, лекарственным обеспечением больницы, уровнем лечебного питания и другими вопросами, касающимися оказания медицинской помощи. Такие обращения поступают к нам довольно часто.
ОМС – это защищённость. Как директор фонда, я могу сказать: если вы правильно владеете своим полисом, вы защищены. Если вы не до конца понимаете, зачем выдаётся полис, то тогда можно говорить, что система плохая, не работает и так далее. Когда полис ОМС вручается, страховая организация рассказывает, как им пользоваться. Эта же информация есть и в медицинских организациях.

В регионе реализуется проект «Бережливая поликлиника». Расскажите о нём.
Это новый подход к системе организации труда. Если пациент пришёл с высокой температурой или ему нужно понизить артериальное давление, ему нет необходимости бегать по кабинетам поликлиники или приемного отделения больниц. Он чётко должен знать, что ему нужно идти в кабинет неотложной помощи, где ему окажут эту помощь, а потом или госпитализируют, или направят к врачу.
Второй момент. Вы пришли на диспансеризацию. Раньше она длилась по два-три месяца. Сначала было как: вы пришли в один кабинет, постояли здесь, пришли в другой, постояли там. На это уходило много времени, а теперь на каждом таком этапе минимизированы потери – как временные, так и медицинские.
Далее. В системе «Бережливая поликлиника» чётко определена работа врача и медицинской сестры. Раньше врач или медсестра шли за карточкой пациента, а теперь большинство поликлиник перешли на электронный вариант амбулаторных карт. Сейчас мы выходим на то, что один раз заведённый документ сразу уходит в реестр счетов – несколько раз вносить в информационную систему не надо.
Еженедельно мы проводим социологические опросы пациентов в поликлиниках и на основании их делаем вывод о том, что основные показатели – удовлетворенность временем ожидания приёма участкового врача, отношением врача во время приёма, прохождением диспансеризации, доступностью узких специалистов – растут. Иногда бывает, что какие-то показатели становятся хуже, и страховые представители — сотрудники ТФОМС информируют об этом руководителей медицинских организаций для принятия необходимых мер.
Это только основные инструменты. На самом деле, используется много современных методик, позволяющих выявить ключевые, проблемные точки, из-за которых возникают те или иные проблемы при оказании медицинской помощи и максимально сделать так, чтобы врач занимался пациентом.
Если в системе бережливого производства задействовано более тысячи человек, а у нас, естественно, задействовано больше тысячи, о её эффективности можно говорить через пять лет, но уже сейчас по прошествии двух с половиной лет мы видим существенные результаты.

Несмотря на обязательный характер страхования, полис есть не у всех. Как это сказывается на процедуре финансирования?
Это имеет очень большое значение. На сегодня у нас 415 тысяч застрахованных, а проживает 445 тысяч. У нас очень большое количество людей, которые приехали с материка, а полисы ОМС не зарегистрировали у наших СМО. Это достаточно большое количество людей. ТФОМС, СМО проводят активную работу как среди работодателей, так и среди населения, нам помогают медицинские работники, проводится информирование о необходимости регистрации полиса на территории города Севастополя. От этого зависит в первую очередь общее финансирование здравоохранения и в то же время это серьёзный вопрос, особенно для поликлиник.

Расскажите о планах и перспективах развития системы ОМС на ближайшие годы.
Во-первых – это защита застрахованных через страхового представителя. Сейчас его называют также медицинским адвокатом. Это институт страховых представителей, о котором я уже говорила. В системе ОМС города Севастополя в настоящее время работает 22 страховых представителя, с ними можно связаться непосредственно из медицинского учреждения по каналу телефонной прямой связи или по телефону СМО. Сейчас в семи медицинских учреждениях, а с апреля 2019 года во всех поликлиниках и приёмных отделениях больниц будут установлены специальные телефонные аппараты: вы поднимаете трубку и сразу общаетесь со страховым представителем. Даже номер набирать не надо. Вы, конечно, можете и сами прийти в больницу и отстоять права, но не каждый из нас, заболев, может за себя постоять. Для этого и нужна эта система.
Далее необходимо сказать, что сегодня современная система ОМС – это система единых нормативно-правовых требований. Основные нововведения в системе ОМС России пришли с федеральным законом об обязательном медицинском страховании в конце 2010 года. С 2019 года введены единые требования к формированию тарифов на всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС полностью контролирует организацию системы ОМС во всех субъектах федерации.
Сегодня в систему ОМС начинают активно входить частные медицинские организации. Это связано с тем, что оплата медицинской помощи, действующая система тарифов практически полностью компенсируют расходы. Среди частных медицинских организаций, вошедших в систему ОМС города Севастополя, есть ряд высокопрофессиональных медицинских организаций: например, специалисты-окулисты взяли на себя операции по лечению катаракты, замене хрусталика. Вошли санатории, располагающиеся на территории Республики Крым и активно, качественно оказывающие реабилитационную помощь нашим застрахованным. Раньше такого никогда не было. Это медицинская помощь, которая высоко оплачивается.
Но самое главное, пожалуй, изменение состоит в том, что в этом году Минздрав России по Указу Президента России разработал и начал внедрять на территориях Национальные проекты. Также разработаны высокоэффективные схемы химиотерапии онкологических больных, и каждая такая схема полностью рассчитана и обеспечена финансами. Раньше такого тоже не было. Основная позиция Министра здравоохранения Российской Федерации: лекарственные препараты и химиотерапии должны быть максимально эффективными и доступными для пациента. Следующее новшество – это открытие в поликлиниках амбулаторных онкологических центров, в которых будет проводиться первичное обследование пациентов с подозрением на онкологическое заболевание. Если в такой центр приходит пациент, диагноз ему должны поставить в первые три дня и при необходимости отправить по системе квотирования в ту или иную специализированную медицинскую организацию, в том числе и федеральную, на лечение.
Абсолютно все данные о количестве онкобольных и о применяемых схемах лечения ежемесячно по каждому субъекту федерации ФОМС анализируются, и вся эта информация направляется в Минздрав России и Правительство. Представьте, как организована современная система контроля оказания медицинской помощи по онкологии! Зачем это делается? Президент РФ поставил перед всеми нами серьёзную задачу: средняя продолжительность жизни – 76 лет. Чтобы подтвердить эту цифру, нам нужно максимально подействовать на те факторы, на которые мы можем подействовать.
Онкология, кардиология, первичная медико-санитарная помощь – это всё отдельные Национальные проекты с отдельным выделением финансовых средств. Огромную роль играет в реализации национальных проектов информатизация здравоохранения. Использование современных информационных систем позволит врачу максимально приблизиться к пациенту и освободит его от заполнения большого количества медицинских документов.
Отдельное направление, которое планируется развивать в рамках Национальных проектов, – это консультативная помощь научного сообщества. Это и телемедицина, это и взаимодействие по развитию различных направлений. Теперь всем нам будет необходимо не только осваивать выделенное финансирование, но и направить его на повышение качества оказания медицинской помощи, её доступность и, самое главное, увидеть отклик в улучшении здоровья населения и продолжительности жизни наших граждан.
В настоящее время система здравоохранения и в том числе система обязательного медицинского страхования финансируется достаточно высоко. Я просто знаю другие времена, когда этих денег действительно не было. Вопрос в том, как главный врач распределяет эти средства. Как только он получил деньги, ответственность за их распределение остается только на нём. Когда он покупает ненужные лекарственные препараты или оборудование с завышенной стоимостью, неправильно распределяет деньги на зарплату, не ведёт в больнице полный предметно-количественный учет всех расходов, денег всегда будет всегда не хватать. При проведении проверок контрольно-ревизионного управления ТФОМС мы зачастую сталкиваемся с неправомерным расходованием финансовых средств руководителями медицинских учреждений. Как правило, для того, чтобы разобраться в этом вопросе, достаточно двух-трёх недель. Всегда обидно, что выделенные федеральные деньги уходят не на качественно оказанную медицинскую помощь, а на другие цели.
2019 – ударный год для нас, а период до 2024 – критичный период, когда мы должны будем увидеть все результаты, к которым подойдём по тому, как было запланировано. В июле 2018 года мне повезло стать участником первого совещания, которое проводила министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова, где обсуждались Национальные проекты. Казалось, что, с одной стороны, уже давно работаешь в системе здравоохранения и ничем уже удивить нельзя. Но знаете, какое было ощущение, когда все мы услышали те планы, которые были разработаны Минздравом РФ? Захотелось в них участвовать и увидеть результаты. Необходимо, чтобы до всех наших медицинских работников была доведена грандиозность этих планов, потому что финансирование ничего не будет решать до тех пор, пока каждый не захочет на своём рабочем месте сделать то, что надо сделать для значительного сдвига в системе здравоохранения, улучшении качества и эффективности медицинской помощи.